Tên*

Tên Tên

Tôi xác nhận sự hiện diện của tôi cho cuộc hẹn *

Ngày hẹn*

Tôi có một cuộc hẹn với bác sĩ*

Thời gian hẹn*

:

Người đi cùng ở lại trong xe*

Tôi đến với mặt nạ của tôi *

Tôi chỉ lấy vitale carte của tôi và một phương tiện thanh toán *

Tôi đến mà không có áo khoác*

Tôi xác nhận sự xuất hiện của tôi trước cửa văn phòng*

E-mail*

Bạn đã có ít nhất 2 trong số các triệu chứng cúm trong 14 ngày qua?

Bạn đang chờ kết quả xét nghiệm để xét nghiệm Covid-19? *

Bạn đã có kết quả xét nghiệm dương tính với covid 19*

Bạn có được yêu cầu tự cách ly trong 14 ngày qua không?

Bạn đã tiếp xúc gần gũi với người bị nhiễm Covid 19 trong 14 ngày qua chưa? *

Bạn có thể xác nhận rằng bạn đã đọc quy tắc 5 biện pháp phòng ngừa *

Phòng chờ và nhà vệ sinh đóng cửa vì lý do vệ sinh*

Tôi đã làm nước súc miệng theo quy định theo toa của tôi vào ngày hôm trước và trước khi đến cuộc hẹn của tôi, tôi mang theo nước súc miệng của tôi *

Chữ ký*

GDPR*

Tôi chấp nhận chính sách bảo mật.

Không có tiêu đề