Nom*

Prénom Nom

Je confirme ma présence pour le rendez-vous*

Date du rendez-vous*

j'ai rendez-vous avec Dr*

Heure du rendez-vous*

:

L'accompagnateur reste dans la voiture*

Je viens avec mon masque*

Je prend uniquement ma carte vitale et un moyen de paiement*

Je viens sans manteau*

Je confirme mon arrivée devant la porte du cabinet*

E-mail*

Avez-vous eu au moins 2 des symptomes grippaux ces derniers 14 jours?

Attendez vous les résultats laboratoire pour un test covid-19?*

Avez vous été testé positif pour le covid 19*

Vous a t il été demandé de vous mettre en isolation ces derniers 14 jours*

Avez vous été en contact rapproché avec une personne infectée par le covid 19 ces 14 derniers jours?*

Pouvez-vous nous confirmer que vous avez bien pris connaissance de la règle des 5 précautions*

La salle d'attente et les toilettes sont fermées par mesure sanitaire*

J'ai fais mon bain de bouche comme prescrit sur mon ordonnance la veille et avant de venir à mon rendez-vous, j'amène mon bain de bouche avec moi*

Signature*

RGPD*

J’accepte la politique de confidentialité.

Sans titre